Период консолидации методологии исследований и переформулирования прежних выводов (1984 — настоящее время)В 1993 году известный психоаналитик Дж. Вайсс издал книгу «Как работает психотерапия. Процесс и техника». Одним из центральных его взглядов является то, что психоаналитическая психотерапия — это процесс, в котором пациент с помощью терапевта работает над развенчанием иллюзий, формируемых своими патогенными убеждениями. Дж.Вайсс считает, что, на самом деле, человек, который набрался мужества, созрел и дошел до приема психотерапевта, является уже тем человеком, который заинтересован в изменениях. Возможно, он к ним не готов, а возможно, он заинтересован в исследовании своих убеждений, поскольку они довольно мрачные и ощущаются им, как мешающие, поскольку это они заставляют его хоронить свои чаяния и мечты и причиняют ему много страданий. Поэтому с его точки зрения, единственный и решающий терапевтический фактор - это «формулировка хорошего плана» аналитиком [11].
Если пациент остается в психотерапевтическом пространстве, выдерживая фрустрацию от «ретравматизации» аналитиком, то такой пациент будет трудиться во время всей психотерапии, чтобы до достаточного предела разубедиться в своих личных мифах и преодолеть возникавшие из них проблемы. Происходит это таким образом, что пациент бессознательно и постоянно тестирует свои патогенные убеждения во взаимодействии с психотерапевтом. Помимо этого он также работает над осознанием смыслов своих иллюзорных убеждений и над пониманием того, что они нерациональны и дезадаптивны. В терапии пациент следует своим бессознательным планам и целям, а прогресс его лечения регулируется в соответствии с его же бессознательными оценками наличия личной угрозы/защищенности. Если пациенты чувствуют и верят, что в терапевтическом пространстве они могут развиваться безопасно для себя, они постепенно проживают и перешагивают вытеснения, достигая прогресса и преодолевая то, с чем самостоятельно не могли справиться .
Подход Дж.Вайсса, по сути, преодолевает многие известные дихотомии, которые повсеместно встречаются в научных дискуссиях, концентрируясь на базовых, фундаментальных процессах психотерапии. Например, он показал, что разоблачение патогенного убеждения через любую терапевтическую интервенцию (поддержку, взаимодействие или интерпретацию) сразу резко увеличивает чувство безопасности пациента, а значит, и уменьшает необходимость вытеснения материала в бессознательное. Поэтому основной задачей психотерапевта является то, что необходимо помогать пациенту в его личной борьбе за обличение своих собственных или навязанных опытом патогенных убеждений, наращивание альтернативных вариаций и постепенное достижение целей, доселе запрещенных теми убеждениями. Теоретически психотерапевт может достигать этого совершенно разными способами, для которых потребуются разные психотерапевтические факторы. Базовыми и фундаментальными терапевтическими факторами по Дж.Вайссу (вне зависимости от теоретической школы, к которой принадлежит психотерапевт, а значит, и теории личности, на которой строится психотерапия), мы можем считать - доверие психотерапевту, открытость и готовность с верой воспринимать его слова. Даже если они направлены на переубеждение от патогенных убеждений, то есть предлагают отказаться или хотя бы пересмотреть устоявшуюся картину внутрипсихической реальности.
Терапевт может помогать пациенту проходить этот процесс, в том числе и невербально, каким-то своим определенным способом относиться к пациенту; какими-то деталями своей личности, которые он при всем желании не может феноменологически «вынести за скобки».
В этом фокусе много открытий принадлежит аналитику П.Кейсменту [26], который написал большое число публикаций на тему обучения у пациентов пониманию значимости аналитика, как фигуры в их жизни. Он пишет, что самое главное, что он понял – это возможность позволять пациентам «использовать» его, как они не могли «пользоваться» значимыми фигурами в их детстве. Доступность аналитика, его эмпатия, готовность быть рядом с пациентами в их трудных воспоминаниях, сопровождающихся погружением в тяжелые или неоднозначные чувства – удивительный подарок, который может дать им аналитик, даже если рядом с тяжелейшей травмой пациента он чувствует себя беспомощным в чем-то помочь.
О.Кернберг тоже уделяет много внимания значимости грамотного выстраивания самих психоаналитических отношений и пишет, что терапевтическим фактором во многом является аналитическое разрешение любого возникающего в отношениях переноса. Такое возможно только при наличии у аналитика определенной проработанности, эмпатии, навыков контакта со своими чувствами, вербализации их и дистанцировании от них. Мощное супер-эго и проработанные нарциссические патологии аналитика делают отношения уникальными, поскольку отсутствие взаимности в чувствах не усиливает привязанности, а позволяет ее оплакивание и разрешение, освобождая пациента [27].
Параллельно с ними П.Куттер пишет, что также воспринимает своих пациентов «прежде всего, чисто по-человечески», старается в начале проявить «душевное участие, завязать знакомство», поскольку это позволяет сразу «узнать пациента поближе». «Сочувствие, готовность сопереживать позволяют составить себе впечатление об образе мыслей другого человека» [32, c.31]. Огромное значение, как считает П.Куттер, для успешного диагностирования имеет также степень доверительности разговора. Опираясь на свои контролируемые чувства при беседе, аналитик может сразу «использовать их для определения образца отношений, в которые втягивает его пациент» [32, c.31]. C точки зрения П.Куттера «важнейшим фактором успешного применения психоаналитического метода наряду с внешними условиями терапии представляется личность самого психоаналитика» [32, c.31]. Вместе с П.Куттером личность аналитика как терапевтический фактор выделяет и Ш.Роут [49]. А вот «идеальный пациент» по П.Куттеру, - не только жалуется на определенные симптомы, но и «связывает их с конкретными психическими переживаниями», поэтому, он готов активно участвовать в процессе анализирования.
Но мы никогда не знаем наверняка, на что резонирует бессознательное, особенно новых пациентов. Терапевт может хорошо делать своё дело, даже обращаясь к травматическим событиям прошлого, при этом существенно отличаясь от травмировавшего предыдущего опыта; или своеобразно интерпретируя слова пациента. То есть, терапевт выстраивает новую терапию с каждым новым пациентом, и создает новый подход к каждому патогенному убеждению и к каждой цели пациента.
Из более поздних важных научных работ для нас имеет большое значение XII Конгресс Итальянского Психоаналитического Общества в г.Триест, который состоялся 13-16 июня в 2002 году. В ходе него была глубоко и разносторонне рассмотрена такая тема как «Терапевтические факторы в психоанализе. Специфичность и не специфичность процессов трансформации», после чего был издан сборник докладов на эту тему, переведенный, в том числе, и на русский язык. Авторы докладов участников данного Конгресса исследовали проблематику специфичности и неспецифичности терапевтических факторов в психоаналитических отношениях. Буквально по каждому из опубликованных докладов можно сделать так или иначе список факторов, которые выделены автором, как значимые.
В частности, Д.Б.Черони [7] выделяет сеттинг, асимметрию потребностей, терапевтический альянс, биопсихосоциальный подход, границы, этика и ритм.
Размышляя в своем докладе, он формулирует вслед за З.Фрейдом важность возможности своеобразной «разрядки» в терапевтическом альянсе, в том числе и при работе с телом, для проживания ряда невысказанных травм, застрявших в психосоматическом измерении. В этом потрясающем докладе еще много интересных и важных замечаний о вышеупомянутых и другими авторами специфических и неспецифических факторах, но в конце автор все же, тем не менее, вопрошает, как лечит то, что лечит? Что специфично, а что неспецифично? На эти вопросы ни в одной из областей не существует однозначного ответа.
В своей статье Р. Балзам [5] «Мать внутри матери// Терапевтические отношения в психоанализе» представляет те же факторы, которые, в основном, указываются и другими авторами, как значимые. Доверие психоаналитику, согласие на анализ, готовность открываться новому (интерпретациям).
К. Атанассиу-Попеско в своей книге «Техника детского психоанализа» [3], написанной в 2009 году, считает одним из основополагающих терапевтических факторов, собственно, аналитическую рамку. То, что мы сейчас называем сеттингом. Особенно для первых бесед. Такой своеобразный экзоскелет психотерапии, который только постепенно будет интроецироваться вовнутрь, упорядочивая и оздоравливая внутрипсихическую жизнь. В то же время он будет помогать взращивать в пациенте чувство стабильности и опоры, что тоже возможно относить к терапевтическим факторам.
В.Д. Волкан [12] считает, что подготовка аналитиков занимает годы, и важно понимать мотивацию аналитика становиться таковым вообще. Что выбор данной профессии тоже может являться своеобразным терапевтическим фактором, в частности, желание «спасать» других, которое, как и другие бессознательные мотивы должны сублимироваться и направляться в любознательность и терпимость, чтобы в рамках терапевтических «правил» могли сформироваться особые близкие отношения с пациентом.
После того, как мы рассмотрели основные теоретические работы разных психоаналитических школ, мы можем обратиться к количественным исследованиям терапевтических факторов в психотерапевтических отношениях.
- Обзор количественных исследований факторов психотерапевтической эффективности
Даже просто задаваясь вопросом формулировки терапевтических факторов психотерапевтических отношений и, более того, измерения их эффективности, важно понимать, что мы вступаем на поле, в котором очень много вводных данных и очень много переменных данных.
Насколько вообще эффективна психотерапия и эффективна ли она? Какие методы психотерапии лучше воздействуют на пациентов и на всех ли одинаково воздействуют? На эти и многие другие вопросы невозможно ответить однозначно. Невозможно унифицировать и объективизировать уникальные личности пациентов, их истории, их субъективное восприятие своей жизни, так же, как нельзя сделать то же самое и с личностями психотерапевтов. Чем измерить уровень эмпатии, и усредненный ли он каждый рабочий день терапевта? Каков уровень образования и опыта каждого из терапевтов в каждой конкретной нозологии и при работе с каждым диагнозом и трудностью [21]?
Нельзя препарировать отношения клиентов и терапевтов настолько, чтобы они стали абсолютно прозрачными и понятными и измеримыми. Много трудностей лежит в основе исследований эффективности психотерапии, много вопросов препятствует однозначным выводам. Вот, например, всего лишь некоторые из них. Каким именно образом мы можем решить, наступило ли уже у человека улучшение? Существуют ли валидные меры измерения улучшения? Откуда мы знаем, что было непосредственной причиной этих изменений и надолго ли они закрепятся? И все же, несмотря на многие каверзные вопросы, подстерегающие исследователей, психотерапию нельзя выводить из научного поля, приходится исследования проводить, хотелось бы всем этого или нет, и пытаться учитывать всё то, что поддается количественному учёту, анализу и оценке.
В исследованиях эффективности психотерапии [21, 59, 60] для этого необходимо иметь ввиду неочевидные, на первый взгляд, разные обстоятельства, -например, спонтанную ремиссию. Это исторически закрепленное название того процесса, что ряду людей с разнообразными психологическими трудностями становится лучше без применения к ним профессионального лечения. Это явление исторически называют спонтанной ремиссией. Невозможно при этом узнать, помог ли человеку кто-то, кто мог бы быть назван непрофессиональным психологическим/психиатрическим помощником (друг, родственник, священник и т.д.) или действительно улучшение наступило безо всякого вмешательства. Исследований, сопровождающих человека на пути его спонтанного выздоровления нет и быть не может. Но, с другой стороны, если человеку помог не специалист психологического профиля, хотя это и не является частью запротоколированного исследования, это уже не может считаться и спонтанным излечением в полной мере. Возможно, поэтому частота спонтанной ремиссии в зависимости от расстройства так высока по подсчетам исследователей (колеблется от 30 до 60 процентов).
Здесь мы сталкиваемся как раз с проблематикой организации достаточно хороших количественных исследований психотерапевтического лечения. Для того, чтобы рассчитать тех людей, у кого произошла спонтанная ремиссия, получается, что контрольной группой у людей, проходящих психотерапевтическое лечение, должна быть группа, которая не проходит данный вид лечения. Это необходимо и неизбежно, поскольку успех психотерапии можно расценивать как таковой только на основании сравнения с улучшением подобной ситуации без терапевтического лечения за тот же период времени. И в этот момент возникает этическая проблема. Это связано с тем, что можно было бы легко включить в контрольную группу индивидов из списка тех, кто ожидает лечения в крупных научно-исследовательских центрах. Членов подобной контрольной группы, входящих в список ожидающих, можно было бы опрашивать в начале исследования, собирая информацию о фоновом уровне. Лечение эта группа начинала бы получать после окончания исследования, а значит, окончания работы с группой людей, получивших психотерапевтическое лечение. К сожалению, чем длиннее будет данное исследование, а время необходимо для измерения работы с более или менее серьезными психологическими трудностями, для возникновения кризисного инсайта или для стойкой ремиссии, тем труднее будет держать контрольную группу людей в списке ожидающих лечения.
К сожалению, это не единственная трудность, - существует еще множество других, которые мы хотели бы рассмотреть, но данная работа не предоставит нам подобной возможности, поэтому постараемся остановиться только на некоторых ключевых.
Как измерить, что при прохождении психотерапевтического лечения человеку помогла достичь изменений именно сама терапия? Недопустимо всегда полагаться на собственные субъективные оценки индивида, поскольку тогда мы можем столкнуться с недостаточно искренними ответами. Некоторые люди при прямых вопросах говорят, что им стало лучше, при этом переживая внутри совершенно различные истинные мотивы. Например, им хочется доставить удовольствие терапевту, поскольку они переживают себя зависимыми и считают терапевта авторитетной фигурой, которую втайне боятся. Или им хочется убедить самих себя, что их деньги потрачены не зря, и они до сих пор не могут посмотреть правде в глаза, предпочитая видеть всё под определенным иллюзорным углом. Оценку лечения самим терапевтом тоже не всегда можно считать объективным критерием. Терапевт тоже является человеком, и у него есть субъективный законный интерес объявить, что клиенту стало лучше, чтобы не потерять свою профессиональную идентичность. А иногда изменения, наблюдаемые терапевтом во время занятий, просто не переносятся на ситуации реальной жизни. Следовательно, оценка улучшения должна опираться, как минимум, на три независимых показателя: оценку успеха клиентом; оценку терапевта; оценку третьей стороны, например членов семьи, друзей или клинициста, не участвовавшего в лечении.
Но все-таки некоторые количественные исследования, в том числе и довольно масштабные, состоялись и будут нами изучены. Мы можем иметь в виду их некоторую недостаточность, неистинность или неоднозначность, но попытаемся смотреть на это философски, и просто проанализировать реальные факты. Рассмотрим этот процесс так же исторически.
Итак, «нулевой цикл» изучения психотерапии мы рассматриваем с работ З.Фрейда, и должны отметить, что описание отдельных клинических случаев, с конца XIX века бывшее у ученых единственно возможным способом для исследовательской работы, было перенято З.Фрейдом так же из традиционной психиатрии для психоанализа [64].
В то время детально проанализированный клинический материал из личного опыта был одним из достаточно надежных способов передачи и обсуждения в профессиональном сообществе; и его было достаточно для современников. Для нашей же работы важно упомянуть наличие начала попыток осмысления этой темы, однако в наши дни этот метод трудно использовать в общепринятом поле доказательной науки, поскольку он подвергается весьма суровой критике, т.к. единичный случай не является статистически достоверным.
Впоследствии основные черты психоаналитического исследования отдельных случаев сформулированы Д.Спенсом [21]. К ним относятся: описание случая, которое представляет собой скорее захватывающее художественное произведение, нежели объективное бесстрастное научное сообщение. При представлении случая автор клинического описания ссылается исключительно на личный опыт, который не поддается достаточной верификации. При таком изложении материала велика субъективность его представлений и интерпретации. Описываемый случай в таких условиях не может рассматриваться как репрезентативный, поскольку для подобных целей представления профессионального опыта авторы докладов склонны выбирать пациентов, чем-либо выделяющихся из общего усредненного потока и т.п. Но тем не менее история психоанализа и психотерапии вообще и история исследований психотерапии, в частности, не существует без дошедших до нас клинических описаний. Все равно они служат своего рода прообразом современной методологии изучения отдельного случая (single case study). Фактически, и по сей день имеется еще достаточно сторонников описаний отдельных случаев, которые видят в них источник нового знания о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Так, всё же, следует ли считать, что это тоже исследования? И снова трудно однозначно ответить. По крайней мере, необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдельных случаев.
Рассмотрим, что косвенно мы можем взять из этих кейсов:
- Единичный случай, описанный по заданному алгоритму и отражающий ряд ценных терапевтических фокусировок, может неожиданно поставить под сомнение общепринятую теорию, в целом. А это событие может повлиять на дальнейший пересмотр теории, усовершенствование или просто существенное дополнение.
- За счет того, что единичный случай будет достаточно подробно изучен и проанализирован, например, консилиумом, состоящим из одной или нескольких смежных профессий, может родиться новая методика, которая окажется применимой и для изучения психотерапии в рамках более строгого эмпирического исследования.
- Изучение отдельного случая дает возможность досконально проанализировать ряд редко встречающихся, но важных психологических или психиатрических феноменов.
- Изучение отдельного случая может быть организовано таким образом, что полученная информация в определенном ракурсе (возможно, он будет узким, но это не отменяет значимости) окажется достаточно объективированной и достоверной.
- Анализ единичного кейса можно считать не основным, а, допустим, вспомогательным средством, благодаря которым “скелет” теоретических знаний будет всё больше “обрастать плотью”. Таким образом, и теоретические принципы обретут более реальное прикладное звучание.
Из вышеперечисленного мы можем сделать вывод, что любое корректно и осознанно организованное научное исследование эффективности психотерапии, включая singlecasestudy, может быть полезным, оставаясь в легитимном научном поле.
Началом следующей фазы развития количественных исследований эффективности психотерапии мы считаем приблизительно 1930е гг., а достижение максимальной интенсивности - 1950 - 1970е гг. Точкой отсчета здесь служат материалы Берлинского Психоаналитического института, в которых приведены катамнестические данные за их 10-летний период работы. По этому примеру появляются вскоре и другие аналогичные отчеты - Лондонского, Чикагского (за 5-летний период) институтов. На этом этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще, независимо от конкретной ее формы, диагноза пациентов и т.п. Уже упомянутая выше работа Г.Айзенка, потрясшая психологическое сообщество, внезапно простимулировала огромный всплеск исследований. Если говорить точнее, то он подвергал сомнению то, что психотерапия (в особенности, психоанализ) в какой-либо мере способствует излечению. Как он сделал подобный вывод? Г.Айзенк проанализировал 24 наиболее известных доклада об эффективности разных видов психотерапии [82]. На основе сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов о так называемой спонтанной ремиссии он показал, что 67% страдающих от эмоциональных нарушений, практически избавляются от них в течение двух лет, а психотерапия требует часто гораздо более длительного времени. К ней относится и психоаналитическое лечение. Финансовые затраты при этом тоже не соизмеримы со спонтанной ремиссией. Это было весьма революционное заявление, которое нельзя было оставить без должного внимания.
Как считали современники, на это положение дел повлияло еще и то, что количество и качество исследований по оценке эффективности психотерапии, проведенных до 1952 года, было недостаточно высоким. Поэтому сообщение Г. Айзенка было воспринято многими, как вызов, и стимулировало психотерапевтов и исследователей к более тщательному, продуманному и спланированному изучению результатов психотерапии. Обзоры таких исследований, проведенных в течение последних 50 лет, уже достоверно свидетельствуют о том, что психотерапия все же явно оказывает положительное воздействие, и прохождение терапии приводит к лучшим результатам, чем отсутствие лечения или различные виды плацебо.
Параллельно со сбором данных об эффективности терапии, вскоре были опубликованы работы, в которых даже упоминалось, что в результате психотерапии наблюдалось ухудшение - т.е. симптомы, с которыми пациент обратился за психотерапевтической помощью, в результате лечения не только не исчезли, а, скорее, усилились или же сменились другими, не менее мучительными. Систематическое исследование этой проблемы было впервые предпринято А.Бергином [59].
В этот же период проводит свои исследования К.Роджерс, что является переходным звеном между исследованиями результатов и непосредственно процесса психотерапии. К.Роджерс считается первым специалистом, кто вел записи психотерапевтических сессий целиком и потом мог прослушивать и делать стенограммы. Он искал и опробовал различные методы, чтобы надежно зафиксировать позитивный результат психотерапии. Одним из них стала широко известная методика Q-сортировки позволившая К.Роджерсу показать, например, позитивные изменения, происшедшие в представлении о себе у его пациентов [21].
На второй фазе развития исследований центральной является проблема связи между процессом и результатом психотерапии. В этот период уделяется большое внимание развитию сравнительных исследований результатов воздействия различных психотерапевтических подходов.
Одним из первых значимых проектов по исследованию эффективности психотерапии стал Меннингеровский проект. Он остается до сих пор примером одного из самых трудоемких в истории научных исследований эффективности психотерапии. По завершающему отчету проекта, который был представлен в работе Р.Валлерстайна, - основной методологический принцип данного исследования гласил: «Исходя из теоретических соображений, мы считаем, что процесс и результаты психотерапии необходимым образом связаны между собой и что эмпирическое исследование, которое позволит дать ответ на многие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим сторонам. В любом исследовании, направленном на изучение результатов, должны быть сформулированы критерии улучшения, ориентированные на характер заболевания и процесс изменения».
Важным итогом Меннингеровского проекта стало обнаружение того факта, что даже количественные результаты изучения психоанализа неоднозначны сами по себе: различные эксперты при оценке одних и тех же данных могут прийти к неодинаковым выводам. Кроме того, у исследования были такие очевидные недостатки, как нечистота метода, неслучайное распределение в выборке, отсутствие какого-либо контроля; даже сами авторы проекта отмечали, что самым серьезным недостатком их работы является отсутствие в ней формального экспериментального плана, а результаты оставляют желать лучшего понимания терапевтических механизмов психоанализа. Тем не менее, Меннингеровское исследование продолжалось около 20 лет. Этим частично объясняется тот факт, что исследования в области эффективности долгосрочной терапии даже в будущем будут крайне малочисленны [84].
Еще одним крупным важным исследованием результатов психотерапии стал Пенсильванский проект в 1968 г [21]. Им руководил один из участников Меннингеровского проекта, - Д. Люборский, - признанный теперь классик в области исследований эффективности психотерапии. В этом исследовании результативность видов психоаналитической психотерапии определялась простым числом преимуществ, статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли и сделали вывод, цитирующий произведение Л.Кэрролла: «Everyone has won and must have prizes» («Все выиграли и всем положен приз»). На тот момент это надолго успокоило психоаналитиков всех школ.
В этом исследовании Д.Люборский [36] выделил восемь основных лечебных факторов психотерапии:
- опыт переживания отношений поддержки;
- способность терапевта понимать и реагировать;
- возрастающее самопонимание пациента;
- уменьшение «навязчивости» межличностных конфликтов;
- способность пациента интернализировать достигнутое в ходе психотерапии;
- обретение пациентом большей терпимости по отношению к мыслям и чувствам;
- мотивация к изменению себя;
- способность терапевта предложить ясную, разумную и действенную технику.
В дальнейшем многочисленные работы подтвердили: исследования результатов психоаналитической психотерапии – это одна из тех областей, где полученные данные допускают множественное толкование, во многом обусловленное методом сбора материала и понятиями, посредством которых данные интерпретируются. Сравнительные исследования различных авторов показали, что психотерапевтическая действенность многочисленных разновидностей лечения психоанализом приблизительно одинакова, несмотря на столь различные теоретические и методические основания разных психоаналитических школ.
